Hans Kjellberg

Marknadsvärden? Värdering och prisbildning på marknader för specialistläkemedel.

Etablerade marknadsteorier antar att en varas pris speglar dess värde. Projektets syfte är att problematisera detta antagande genom att empiriskt undersöka länken mellan värderings- och prisbildningsprocesser på marknader för specialistläkemedel i fyra länder (Sverige, Nya Zeeland, Tyskland samt England och Wales). Studien fokuserar särskilt på marknader för cancerläkemedel. Dessa produktmarknader är intressanta att studera eftersom de speglar de utmaningar som många välfärdsstater ställs inför när de medicinska möjligheterna att behandla ökar snabbare än de ekonomiska resurserna. En följd av detta är att olika aktörer aktivt försöker förändra hur priser sätts på marknaden, vilka värden som avspeglas i priserna, samt hur produkter utvärderas. För att analysera hur värdering och prisbildning sammanflätas i den praktiska organiseringen av marknader anlägger studien ett konstruktivistiskt perspektiv där marknader ses som formbara resultat av pågående praktik. Detta sätter fokus på offentliga, kommersiella, professionella och patientföreträdande aktörers konkreta försök att forma hur, var och när cancerläkemedel prissätts och värderas. För att studera detta krävs närgående empiriska studier samtidigt som skillnader mellan nationella marknader motiverar jämförelser. Således används en jämförande, kvalitativ fallstudieansats där valet av fall baserats på absolut marknadsstorlek och relativ centralisering av beslutsfattande rörande läkemedelsfinansiering- och användning.
Slutredovisning
Marknadsvärden? Värdering och prisbildning på marknader för specialistläkemedel
Projektnr: P15-0509:1
Huvudsökande: Hans Kjellberg

Projektets syfte och utveckling
Projektets syfte har varit att empiriskt studera hur värde och pris sammanlänkas på marknader genom en jämförande studie av fyra nationella marknader för cancerläkemedel. Marknaderna (England-Wales, Nya Zeeland, Sverige, och Tyskland) valdes utifrån storlek (stor-liten) och grad av centralisering (hög-låg). I samband med projektstart publicerades en artikel (Vogler et al. 2016) som jämförde listpriser för cancerläkemedel i 18 länder inklusive de som ingick i vår studie. Resultaten motiverade en närmare jämförelse av två av de valda marknaderna (S och NZ) med två alternativa marknader (Norge, Danmark) vilket ledde till en separat delstudie av hur listpriser sätts och används på dessa fyra marknader. Denna studie resulterade i en första artikel samt att den ursprungliga studiedesignen bibehölls.

Kort om genomförandet
Den grundläggande studiedesignen har varit oförändrad under projektet. Fyra delstudier har genomförts i linje med projektplanen. Den svenska delstudien genomfördes 2017-2018; den tyska delstudien 2018-2019; den nya zeeländska under våren 2019. Delstudien av England-Wales försenades av Brexit och av pandemin men kunde genomföras 2022-2023. Samtliga delstudier omfattar skriftligt material om formella processer, utvärderingar, och beslut, samt ett rikt intervjumaterial med företrädare för nyckelaktörer i varje land (myndigheter, läkemedelsföretag, patientorganisationer, vårdgivare, och professionsföreträdare). Totalt intervjuades 44 personer (minst 10 per land). Genomsnittlig intervjulängd var 78 minuter. Då delstudie fyra inte kunde påbörjas förrän 2022 har publiceringen av projektetresultaten försenats.

Projektets tre viktigaste resultat och resonemang om projektets slutsatser
Ett tidigt och centralt resultat var insikten att tidigare forskning som jämför nationella priser för cancer- eller andra specialistläkemedel är missvisande. Skälet är att dessa studier baseras på listpriser. Även om forskare och praktiker är medvetna om att faktiska priser och listpriser systematiskt skiljer sig, så visar vår studie att problemet är allvarligare än så. Hur listpriser sätts och används på olika nationella marknader skiljer sig nämligen åt. Detta gör listpriser till indexikala storheter vars förhållande till faktiska priser varierar på ett osystematiskt sätt mellan länder. Listpriser är därmed inte jämförbara utan måste förstås i sin lokala marknadskontext. Trots detta jämförs de regelmässigt i forskningsstudier eftersom de är tillgängliga. I avsaknad av faktiska priser (som är hemliga) använder även köpare och säljare i de studerade länderna listpriser för att bedöma andra länders betalningsvilja, t.ex. vid referensprissättning. Att faktiska priser aldrig blir kända påverkar prisbildningen på marknaderna. Snarare än en rekursiv prisbildning baserad på information om tidigare transaktioner, vilket antas i teorier om marknaders funktion, blir prisbildningen linjär och helt beroende av köparnas egna värderingar av läkemedlen. Detta är temat i den första forskningsartikeln (A) från projektet.
Vårt andra resultat handlar om hur organiseringen av värdering och utbyte av nya läkemedel påverkar köparnas agens. Studien visar att köparsidan i samtliga länder använder kliniska, hälsoekonomiska, och/eller budgetrelaterade analyser för att värdera nya cancerläkemedel. Hur och i vilken ordning detta sker varierar dock och får konsekvenser för köpbeteendet. I Nya Zeeland är kliniska och hälsoekonomiska analyser underordnade en fast nationell läkemedelsbudget och sköts av en nationell organisation (PHARMAC) vars beslut direkt påverkar klinisk användning. Även i England-Wales är länken stark mellan hälsoekonomisk värdering på nationell nivå (som utförs av NICE) och förhandlingar om köp (via NHS). Däremot är länken till klinisk praktik svagare vilket gör att många innovativa läkemedel de facto inte används. I Sverige baseras principiella beslut på nationella hälsoekonomiska analyser utan koppling till de regionala läkemedelsbudgetarna, dvs. till köparnas betalningsförmåga. I Tyskland begränsas den ekonomiska analysen till en uppskattning av förväntad kostnad för ett nytt läkemedel, dock utan fast budgettak. I stället prioriteras kliniskt mervärde som utvärderas under det första året läkemedlet saluförs (till ett pris som säljaren bestämmer). Centrala förhandlingar om priset efter år 1 kan därmed beakta en faktisk klinisk användning formad av professionens arbete med behandlingsriktlinjer. Dessa processkillnader ger hög tillgänglighet till – men inte nödvändigtvis hög användning av – innovativa läkemedel i England-Wales, Sverige och Tyskland. Det finns också skillnader i hur snabbt läkemedel blir tillgängliga. Här utmärker sig Tyskland då nya cancerläkemedel finansieras från dagen de godkänns av läkemedelsmyndigheten. I Nya Zeeland är situationen den motsatta: tillgängligheten till innovativa läkemedel är låg men användningen av tillgängliga läkemedel är i regel hög. Vår slutsats är att köparsidans agens – förmåga att agera på marknaden – påverkas av hur värderings- och utbytesprocesserna kopplas samman. En strikt koordinering inom en nationell organisation med ansvar för prioriteringar, budget, och kliniska rekommendationer innebär att köparsidan i NZ är väl utrustad att agera på marknaden med kostnadskontroll som mål. I Sverige och England-Wales är denna förmåga fördelad på flera inbördes beroende aktörer som agerar utifrån värden som inte är strikt samordnade. I Tyskland har köparsidan en god förmåga att realisera snabb tillgänglighet men inte stark kostnadskontroll, genom att professionen kopplar de nationella processerna (utvärdering och prisförhandling) till en distribuerad klinisk praktik som bekostas av ett flertal försäkringsaktörer. Detta är temat i forskningsartikel D.
Vårt tredje resultat handlar om hur värderings- och utbytesprocessernas organisering formar marknadsgränser och därmed konkurrensförhållanden. På samtliga studerade marknader bestäms faktiska priser för cancerläkemedel via förhandlingar mellan köpare och säljare. Förutsättningarna och formerna för dessa skiljer sig dock åt. Här utmärker sig Nya Zeeland där prioriteringar mellan olika läkemedel görs via ett rankningsförfarande kopplat till den fasta nationella budgeten. Beslut om satsningar på läkemedel som bedöms som viktiga men inte ryms inom budgeten skjuts regelmässigt på framtiden. Ibland väljer också PHARMAC att invänta lanseringen av konkurrerande läkemedel för att förbättra förhandlingsläget. Detta innebär att gränserna mellan produktmarknader suddas ut och att konkurrensen vidgas till att omfatta behandlingar för vitt skilda tillstånd (terapiområden utan effektiva behandlingar prioriteras dock). Detta står i stark kontrast till övriga länder där utvärderingar görs inom betydligt snävare ramar med fokus på gradering av läkemedlens kostnadseffektivitet (England-Wales och Sverige) eller kliniska mervärde (Tyskland). I England-Wales används etablerade tröskelvärden för kostnad/QALY (högre kostnad tillåts för svåra tillstånd). I Sverige saknas formella tröskelvärden och bedömningen av kostnadseffektivitet väger samman olika hänsyn, däribland behandlingens angelägenhet. I Tyskland, slutligen, påverkas de centrala prisförhandlingarna dels av en konsultativ process för val av komparator (jämförelsebehandling), vilket påverkar bedömningen av kliniskt mervärde, dels av att nya läkemedel snabbt blir tillgängliga i klinisk praktik, vilket medger lärande om effekter inför prisförhandling. Dessa observationer visar att marknadsspecifika arrangemang (användning av rankning, tröskelvärden, val av komparatorer, eller om prisförhandling sker innan eller efter klinisk användning påbörjas) påverkar ramarna för förhandlingarna på respektive marknad. Detta är temat i forskningsartikel B. Dessa specifika arrangemang skapar således inflektionspunkter där säljare och andra aktörer kan påverka förutsättningarna för förhandlingar långt innan dessa faktiskt sker. Detta är temat i forskningsartikel C.

Nya forskningsfrågor
Projektet har genererat nya frågor kopplade till de tre centrala resultaten.
1. Listpriser som skiljer sig från faktiska priser används regelbundet på många produkt- och tjänstemarknader, t.ex. marknader för bostadslån, byggmaterial, och nya bilar. Kunskapen om listprisernas effekter på dessa marknaders funktionssätt är dock låg. Detta motiverar forskning om listprisers roll även på andra marknader.
2. I ljuset av ökad specialisering och fördelning av uppgifter (t.ex. till myndigheter, frivilliga standardorganisationer), nya expertroller (t.ex. kopplat till ny teknik), och framväxten av nya intermediärer på marknader (t.ex. plattformar) väcker den observerade variationen i köpares agens och prioriterade värden frågor om hur marknaders olika organisering generellt bidrar till att realisera olika värden.
3. Den observerade betydelsen av specifika arrangemang för värdering och prissättning på hur marknader de facto avgränsas ger en delvis ny infallsvinkel på den klassiska frågan om marknadsgränser och konkurrens. Studier av detta fenomen på andra marknader kan ge kunskap om hur marknader bör organiseras för att erbjuda ändamålsenlig konkurrens.

Spridning och samverkan
Rapportering av delresultat har skett genom presentationer vid seminarier och forskarkonferenser. Projektet har även presenterats för företrädare för svensk hälso- och sjukvård genom Stiftelsen Leading Healthcare (LHC). Samverkan har skett med LIF beträffande studier av läkemedelspriser samt med Pfizer. I takt med att forskningsresultaten publiceras kommer de att presenteras både på forskarkonferenser och för företrädare för hälso- och sjukvården genom LHC och Handelshögskolans House of Governance and Public Policy. En första sådan presentation sker genom LHC under hösten 2023.
Bidragsförvaltare
SSE Institute for Research c/o HHS i Stockholm
Diarienummer
P15-0509:1
Summa
SEK 4 857 000,000
Stödform
RJ Projekt
Ämne
Företagsekonomi
År
2015