Blanketter, formulär och pappersgöra – expanderande dokumenteringspraktiker i sjukvård och socialtjänst
Centrala verksamheter inom samtida offentlig sektor - skola, hälso- och sjukvård, omsorg samt socialt arbete - omfattas i dag av detaljerade redovisningskrav gällande kvalitet, effektivitet och säkerhet. För att svara mot kraven utvecklas en rad nya administrativa rutiner och system, så som utvärderingsinstrument, riktlinjer, bedömningsinstrument etc. Projektet avser att jämföra sådana expanderande "dokumenteringspraktiker" på två fält som förenas av förväntningar om evidensbaserad praktik: sjukvården och socialtjänsten. Med en kunskapssociologisk ansats ska tre delvis överlappande aspekter belysas: dokumenten som sådana, praktiken som är kopplad till dokumenten samt vilken mening aktörerna tillskriver dokumenteringen. Hur införlivas dokumenteringspraktikerna i det vardagliga arbetet? Hur förändras styrningen av arbetet? Hur framförs och förändras kunskapsanspråk inom verksamheten? Två vårdcentraler och två socialkontor utgör platser för en etnografiskt orienterad och jämförande studie: en kartläggning av befintliga dokument kommer att genomföras, liksom intervjuer och observationer. Hur det dagliga arbetet påverkas av ökade krav på dokumentation har betydelse för vilken vård de professionella kan ge - expanderande dokumenteringspraktiker kan sannolikt möjliggöra förbättringar i vården men kan också resultera i oönskad ineffektivitet och andra begränsningar.
Projektets syfte var att jämföra två fält som båda omfattas av ökade redovisningskrav gällande kvalitet, effektivitet och säkerhet – det medicinska och det sociala arbetets fält – med avseende på förutsättningar för, konsekvenser av och förhållningssätt till expanderande dokumenteringspraktiker. Med en kunskapssociologisk ansats har tre delvis överlappande aspekter undersökts: dokumentens innehåll och funktion, praktiken som är kopplad till dokumenten samt vilken mening och funktion aktörerna tillskriver dem. Annorlunda uttryckt har vi undersökt vad som händer med det vardagliga arbetet när dokumenteringspraktiker expanderar och görs till ett alltmer framträdande inslag i den dagliga verksamheten. Vad gör professionella med dokumenten och vad gör dokumenten med de professionella?
I förhållande till det ursprungliga syftet har projektet både breddats och förskjutits något. I takt med att fler (oavlönade) medarbetare har knutits till projektet har materialinsamlingen vidgats till att omfatta fler platser och empiriska områden än vad som först avsågs. Det "extramaterial" som tillförts projektet kommer företrädesvis från socialtjänstens område. Bland annat har detta möjliggjort mer uppmärksamhet av "brukaren" – både som idé inom verksamheterna och som faktiskt föremål för utredningar och behandling. Det jämförande perspektivet har tonats ner då primärvård och socialtjänst, utifrån ett etnografiskt perspektiv, har visat sig vara svåra att särskilja som separata och distinkta verksamheter. I flera avseenden glider verksamheterna ihop, inte minst inom äldrevården och andra samverkansområden, och vi har funnit det mer fruktbart att studera de många gånger likartade praktikerna på båda fälten än att söka jämförelsepunkter.
Projektets tre viktigaste resultat
1. Standardiseringens konsekvenser
Strävan att standardisera sjukvård och socialt arbete ger upphov till två tendenser: schematiska kvalitetsmått och komplicerade bedömningsunderlag. Gällande kvalitetsmätningar leder standardiseringen till tämligen endimensionella och reifierade kvalitetsmått: att i verksamheten "ha" planer, skriftliga överenskommelser, manualer och bedömningsinstrument blir synonymt med att "ha" kvalitet. Kvalitet blir till kvantitet: något att ha mer eller mindre av. Standardiseringen av bedömningar tycks leda till komplicerade förarbeten – i synnerhet inom socialtjänsten: beslutsunderlag för tämligen uppenbara behov hos brukaren består av omfattande procedurer av datainsamling som ofta sträcker sig vida bortom den omedelbara problematiken. Vi har även funnit att statsmakternas standardiseringsförsök presenteras som oproblematiskt och som ett självklart led i den "ständiga förbättringen" som eftersöks från centralt håll.
2. Dokumenten som (med)aktörer
Enda sättet att i efterhand visa att vård och omsorg har ägt rum är att nagla fast det på papper eller i digitala dokumentationssystem eller databaser. Dokumenten får därför stor betydelse för praktiken: de kan framhållas som bevis på genomfört arbete och rätt slags arbete men också som bevis på dess motsats (uteblivet eller fel sorts arbete). Vissa dokument styr samtalsordningen och kan ibland även regissera samtalsinteraktion under möten mellan professionell och klient/patient. Dokumentationssystem kan i sin komplexitet pocka på uppmärksamhet kring form och därmed förlora förmågan att vara stödjande för diverse arbetsuppgifter. Med hjälp av etnografiskt material och interaktionistiska analyser har vi kunnat närstudera dessa fenomen empiriskt och belägga att dokumenten inte bara används av professionella utan också att dokumenten så att säga använder (eller regisserar) professionella.
3. Administrationens lockelser
Till skillnad från många organisationsforskares analyser av New public management och granskningsprocedurer som påtvingade uppifrån har vi märkt en febril aktivitet i att skapa och manövrera bland dokument från professionella själva. Detta hindrar inte förekomsten av en omfattande administrationskritik: dokumentationstäta praktiker pustas över, förlöjligas och kritiseras på ett allmänt plan samtidigt som de på ett konkret plan kan tas an av de professionella med stort engagemang. Det tycks nämligen finnas ett slags lockelse inför dokumentens estetik och skimmer av professionalitet. Särskilt tydligt var detta på socialtjänstens område där nuvarande lednings- och förvaltningstrend är yngre än inom primärvården. Många initiativ kommer "underifrån": checklistor och "stödmallar" till mallen konstrueras, egeninitierad statistik över icke-dokumenterande praktik skapas etc. En hel del dokumenteringsuppgifter erbjuder vidare konkreta arbetsmoment som kan ge känslan av att "ha gjort något" vilket delvis kan förklara pappersgörats attraktion.
Nya forskningsfrågor
Projektets resultat har bidragit till att formulera tre nya forskningsprojekt:
• Doktorandprojektet "Managing the social services by numbers." Teres Hjärpe, planerad disputation vt 2019. (Projektet är knutet till "Blanketter, formulär och pappersgöra..." men inte finansierat av detsamma).
• "Administrationens egendynamik – möten och dokument i samspel." Malin Åkerström och Katarina Jacobsson. Projektet beviljat av VR och genomförs 2017-2019.
• "Socialtjänstens dokumentationssystem i centrum – spridning, språk och praktik." Lina Ponnert och Elizabeth Martinell Barfoed, inskickad ansökan till Forte 2017.
Projektets internationella förankring
Projektet har haft stor glädje av kontakterna med Lindsay Prior och Jaber Gubrium som vi fortlöpande har diskuterat projektets resultat med (workshops, konsultation, bokkapitelbidrag). Arbetet med en antologi tillsammans med Gubrium ska återupptas i samband med hans utnämning till hedersdoktor vid Lunds universitet i juni 2017. Därutöver har doktorand Teres Hjärpe spenderat höstterminen 2016 vid Silberman School of Social Work, Hunters College, New York på inbjudan av Mimi Abramowitz vars forskning ligger nära några av projektets huvudfrågor. Ett fortsatt utbyte är planerat (bl.a. besök av Abramowitz i juni 2017). Projektet har också med institutionen under vårterminen 2016 stått som värd för Jochen Devlieghere, en belgisk doktorand, som forskar på samma område. Under projekttiden har vi också blivit medlemmar av "Nordic Network of social researchers on digitizing and professionals", under ledning av professor John Storm Pedersen, Department of Sociology, Environmental and Business Economics, University of Southern Denmark, Esbjerg.
Forskningsinformativa insatser utanför vetenskapssamhället
Projektet har på förfrågan presenterats för Sundhetsstyrelsen i Köpenhamn och Arenagruppens sammankomst på Campus Helsingborg. Vidare har vi erbjudit återkoppling till de verksamheter vi observerat. Fyra sådana besök, med ledning och personal, har genomförts. Två intervjuer om projektets resultat har givits för Social Qrage (fackförbundet Vision) och den journalistiska boken Det yttersta ansvaret (fackförbundet SSR). Därtill kommer vår uttalade strategi att även skriva på svenska vilket ökar även det icke-akademiska intresset för våra resultat avsevärt.
Projektets två viktigaste publikationer
1. Jacobsson, Katarina (2016) "Analyzing documents as fieldwork" in David Silverman (ed.) Qualitative Research, 4th ed. London: SAGE.
2. Jacobsson, Katarina och Elizabeth Martinell Barfoed (publ. okt 2017). "Socialt arbete på pränt – digital dokumentering och annat pappersgöra". Malmö: Gleerups.
Publikation 1 baseras på empiri från projektet och klargör projektets metodologiska ansats i detalj. Kapitlet är också en uppmaning till att inkludera dokument i etnografier med ett analytiskt grepp som skiljer sig från traditionell dokumentanalys. Publikation 2 rymmer flera analyser av vårt empiriska materialet från i huvudsak socialtjänsten. Bokens kapitel ligger till grund för två publicerade artiklar och två kommande artiklar.
Projektets publiceringsstrategi
För att nå ut till professioner som har intresse av vår forskning har det varit en medveten strategi att skriva på svenska i bokform och inte bara i artikelform och på engelska. Bokformen är särskilt lämplig för att kommunicera våra resultat till blivande och nuvarande professionella på de fält vi undersökt. Vi hade även som ett uttalat mål att så fort som möjligt kunna ge något tillbaka till fältet varför rapportformen valdes. Två artiklar och två bokkapitel har skrivits på engelska för en internationell publik. De återstående publikationer som planeras är förutom ovan nämnda internationella antologi, ett temanummer i Socialvetenskaplig tidskrift på "Dokumenteringspraktiker i välfärden" samt två engelska artiklar (av vilka en är inskickad). De artiklar som hittills publicerats återfinns i Open access-tidskrifter och de följande två är också tänkta för engelskspråkiga tidskrifter med open access.